Troubles bipolaires et substances

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« Révolution is now » par Yann Houri

Long extrait du dossier « Troubles bipolaires et addictions » dans le numéro de décembre 2017 de la revue Santé Mentale

…Pour les malades, le prix humain des troubles bipolaires est lourd, avec en moyenne 9 ans d’espérance de vie en moins, 12 ans de vie en bonne santé et 14 ans de fonctionnement personnel satisfaisants perdus (notamment sur le plan professionnel).

Cette sévérité de la maladie bipolaire s’explique en partie par sa très haute comorbidité avec des dépendances. Près de 50% des patients bipolaires souffrent également d’addictions (Blandin et Gorwood, 2014). La recherche montre un risque augmenté de 5,8 chez les patients bipolaires par rapport à la population générale et multiplié par 2,3 par rapport aux autres pathologies psychiatriques (Blanco et al. 2017). Les patients souffrant de troubles bipolaires auraient un des plus hauts taux de tabagisme et un des plus faibles taux de sevrage réussi en tabac (Lasser et al. 2000).

Cette association élevée entre trouble bipolaire et addictions n’est pas sans conséquence sur l’évolution des deux pathologies respectives, sur le plan clinique, pronostique et thérapeutique, au point de constituer une véritable « double peine ». Un fardeau lourd à porter pour le patient et son entourage, même si peu de travaux se sont intéressés à la question spécifique de l’épuisement des aidants des patients souffrant de troubles bipolaires et d’addictions.

L’étude princeps de la Stanley Foundation Bipolar Network (Mc Elroy et al. 2001) montrait que l’alcool représentait, il y a une quinzaine d’années, un tiers des substances consommées par les patients souffrant d’un trouble bipolaire, suivie par le cannabis, les psychostimulants, la cocaïne et les opiacés. Chez ces patients bipolaires, des facteurs de risque pour développer un trouble lié à l’utilisation d’une substance ont été identifiés (Messer et al. 2017, Hunt et al. 2016), au premier rang desquels, on peut citer :

  • le sexe masculin,
  • un début précoce (avant 21 ans) du trouble bipolaire,
  • un nombre élevé d’hospitalisation,
  • le nombre d’épisodes maniaques,
  • les antécédents suicidaires.

Parallèlement, une personne souffrant d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance aurait des risques plus élevés de développer un trouble bipolaire. Ainsi, un patient qui souffre d’un trouble de l’utilisation de l’alcool a un risque de 4,1 de développer un trouble bipolaire par rapport à une personne indemne d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance. Si une personne souffre d’un trouble de l’utilisation d’une substance illicite, elle a un risque multiplié par 5 de développer un trouble bipolaire par rapport à une personne indemne d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance (Hunt et al. 2016).

Ces résultats épidémiologiques posent la question d’un lien bidirectionnel entre les troubles bipolaires et les troubles liés à l’utilisation d’une substance.

 

Une étude française récente (Azorin et al. 2017) rapporte des observations intéressantes. Parmi 1090 patients souffrant d’un trouble bipolaire de type 1 et d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance, 52 % souffraient d’un trouble de l’utilisation de l’alcool. Ce sous groupe était associé significativement :

  • au sexe masculin,
  • aux troubles d’utilisation de substances,
  • et aux tempéraments irritable et hyperthymique.

 

Pour explorer cette question du lien bidirectionnel, cette étude a distingué :

Le groupe A, des patients souffrant primitivement d’un trouble bipolaire de type 1, qu développent secondairement un trouble d’utilisation de l’alcool. Il s’agissait de patients :

  • plus âgés,
  • avec davantage de comorbidités somatiques, anxieuses et des troubles d’utilisation des sédatifs,
  • présentant un trouble bipolaire à polarité dépressive prédominante au départ,
  • et plus de tempérament irritable.

Le groupe B se composait de patients :

  • plus jeunes,
  • présentant plus de tempérament hyperthymique,
  • davantage de troubles d’utilisation de stimulants,
  • et souffrant d’un trouble bipolaire avec plus de polarité maniaque prédominante au début.

A défaut d’un mécanisme physiopathologique précis, plusieurs hypothèses ont été avancées.

  • La première qui a souvent bonne presse parmi les soignants (et les soignés) est celle de « l’automédication » du trouble bipolaire avec les substances. Or, seuls 25 % des patients bipolaires en crise maniaque augmentent leur consommation d’alcool. La plupart ne l’accentue pas en phase dépressive. Et les motivations à l’utilisation de l’alcool chez ces patients bipolaires ne différeraient pas de celle de la population générale.
  • Une autre hypothèse est que le trouble lié à l’utilisation d’une substance agit comme un révélateur de la vulnérabilité au trouble bipolaire et favorise l’éclosion de la maladie bipolaire, sans avoir de lien étiologique stricto sensu. A l’inverse, on pourrait considérer que le trouble lié à l’utilisation d’une substance soit un symptôme ou une conséquence du trouble bipolaire. L’hypothèse de mécanismes neurobiologiques sous-jacents communs aux troubles bipolaires et aux troubles liés à l’utilisation d’une substance est aussi avancée : dérégulation de la voie dopaminergique, dérégulation des récepteurs GABA. L’hypothèse de facteurs génétiques partagés est par contre peu étayée (Stokes et al. 2017).
  • L’approche neuro-développementale des deux troubles est sans doute une voie qui mérite d’être davantage explorée. Plusieurs travaux récents, encore préliminaires, semblent indiquer que les adolescents souffrant d’un trouble bipolaire auraient ainsi un risque plus élevé de trouble lié à l’utilisation d’une substance. Dans une étude contrôlée, Wilens et al. (2016) montre que les 68 adolescents bipolaires (13 ans et demi d’âge moyen) ont un taux de trouble lié à l’utilisation d’une substance de 49 % contre 26 % chez les sujets contrôles, et un taux de tabagisme de 49 % contre 17 %. Par ailleurs, dans une courte série de 9 adolescents bipolaires, Horwitz et al. (2017) ont identifié 34 % de troubles d’utilisation de l’alcool. Dans cette perspective neuro-développementale, la recherche de biomarqueurs cérébraux est en cours. Une étude d’imagerie anatomique récente (Lippar et al. 2017) a té réalisée chez 30 adolescents souffrant d’un trouble bipolaire, suivis sur 6 ans. Une IRM a été effectuée au début de l’étude ainsi que l’évaluation du risque de développement d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance au cours des 6 années de suivi, on retrouve significativement à l’IRM de départ un volume cérébral moyen diminué dans les régions émotionnelles chez les filles et dans les régions impliquant les fonctions exécutives chez les garçons. Il s’agit d’une première étude qui mériterait d’être répliquée mais elle conforte l’hypothèse que les patients bipolaires qui développent secondairement des troubles liés à l’utilisation d’une substance pourraient avoir une vulnérabilité cérébrale spécifique pour les addictions.
  • Enfin, un trait psychopathologique et comportemental, l’impulsivité, semble jouer un rôle pivot dans l’association des troubles bipolaires et des troubles liés à l’utilisation d’une substance? Elle se situe en effet au carrefour de la prise de décision liée à l’abus d’une substance, aux comportements agressifs et suicidaires, surreprésentés chez les patients souffrant d’un trouble bipolaire et d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance.

Extrait de l’article de Marc Masson, psychiatre, coordinateur médical de la clinique du château de Garches-Nightingale-Hospitals, Praticien attaché au service hospitalo-universitaire de l’hôpital Sainte Anne, Paris, rédacteur en chef de la revue L’encéphale.

La suite à lire dans le numéro de décembre de Santé Mentale.

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